Приложение 5

к Положению Банка России

от 19 июня 2012 года N 383-П

"О правилах осуществления

перевода денежных средств"

                                                                                        --------¬

         (62)                   (71)                                               (2)--+0401071¦

______________________  ______________________                                          L--------

 Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.

       (1)

        ¦                                (4)                         (5)                  ------¬

ИНКАССОВОЕ ПОРУЧЕНИЕ N   (3)      ________________   __________________________________   ¦(101)¦

                                        Дата                     Вид платежа              L------

Сумма   ¦(6)

прописью¦

        ¦

--------+-------T--------------------T--------T--------------------------------------------------

ИНН (60)        ¦КПП (102)           ¦Сумма   ¦(7)

----------------+--------------------+        ¦

(8)                                  +--------+--------------------------------------------------

                                     ¦Сч. N   ¦(9)

Плательщик                           ¦        ¦

-------------------------------------+--------+

(10)                                 ¦БИК     ¦(11)

                                     +--------+

                                     ¦Сч. N   ¦(12)

Банк плательщика                     ¦        ¦

-------------------------------------+--------+--------------------------------------------------

(13)                                 ¦БИК     ¦(14)

                                     +--------+

                                     ¦Сч. N   ¦(15)

Банк получателя                      ¦        ¦

----------------T--------------------+--------+

ИНН (61)        ¦КПП (103)           ¦Сч. N   ¦(17)

----------------+--------------------+        ¦

(16)                                 +--------+----------------T-----------T---------------------

                                     ¦Вид оп. ¦(18)            ¦Очер. плат.¦(21)

                                     +--------+                ¦           ¦

                                     ¦Наз. пл.¦(20)            +-----------+

                                     +--------+                ¦Рез. поле  ¦(23)

Получатель                           ¦Код     ¦(22)            ¦           ¦

--------------T------------T-----T---+----T---+----------------+-----T-----+---------------T-----

    (104)     ¦    (105)   ¦(106)¦ (107)  ¦          (108)           ¦        (109)        ¦(110)

--------------+------------+-----+--------+--------------------------+---------------------+-----

(24)

Назначение платежа

_________________________________________________________________________________________________

                                      Подписи                       Отметки банка получателя

                                       (47)                                   (48)

            (46)           ______________________________

            М.П.

                           ______________________________

------T--------T----------T----------------T-------------T-------

 N ч. ¦N плат. ¦Дата плат.¦Сумма частичного¦Сумма остатка¦Подпись   Дата помещения в картотеку

 плат.¦ ордера ¦  ордера  ¦    платежа     ¦   платежа   ¦                    (63)

------+--------+----------+----------------+-------------+-------

 (64) ¦  (65)  ¦   (66)   ¦      (67)      ¦    (68)     ¦ (69)

      ¦        ¦          ¦                ¦             ¦          Отметки банка плательщика

      ¦        ¦          ¦                ¦             ¦                    (45)

      ¦        ¦          ¦                ¦             ¦

      ¦        ¦          ¦                ¦             ¦